A finales del año 2015, Elvira Pertega, enfermera y especialista en salud mental y derechos humanos, publicó su tesis doctoral “Health professionals’ decision making process about the use of physical restraints in inpatient pediatric psychiatric units” ( el proceso de toma de decisiones de los profesionales de la salud acerca del uso de contención física en unidades de hospitalización psiquiátrica pediátrica). Estudiando el proceso de decisión que precede al empleo de la contención mecánica, concluye que los protocolos y guías actuales no son suficientes para guiar esta práctica de acuerdo a los estándares de derechos humanos. Su investigación plantea un extenso análisis sobre la complejidad de factores que conducen al uso de la contención mecánica.

 

Según observa, los factores relacionados con la contención dependen de la capacidad contenedora de lo que denomina “matriz contextual” (unidad hospitalaria donde se produce la contención) para limitar la “variabilidad” de los elementos que se encuentran en ella. Hay una parte de esta variabilidad que relaciona con los “atributos” (cuerpo y psique) de las personas ingresadas y que resalta como un elemento determinante en las decisiones acerca del uso de la contención mecánica: como la particularidad y variabilidad de la subjetividad y las decisiones de las personas sobre su propia conducta no se puede contener mediante un elemento regulador externo, para poder limitar la variabilidad, los profesionales tienen que “manejar al paciente” o, en su defecto, “sujetarle”.para mujer VogueZone009 bajo Zapatos cerrada con con Zapatos Bombas cordones PU punta tacón de Plateado Redondos

 

Nos parece que esta tesis doctoral aporta gran claridad a la complejidad que supone decidir sujetar a una persona a la cama y entenderlo como un acto médico. Pero sobre todo, la investigación de Elvira Pertega plantea de forma práctica y sencilla algunos aspectos que, en nuestra opinión, no pueden eludirse y que pueden conducir a la eliminación de la contención mecánica como práctica habitual en las unidades de hospitalización psiquiátrica. La tesis concluye con una serie de recomendaciones, agrupadas en distintas categorías (recomendaciones para la formación de profesionales, recomendaciones para la modificación de leyes y políticas y recomendaciones para la práctica clínica), que publicaremos en distintas entregas a partir de este primer texto en el que se centra en algunos cambios posibles en la organización del personal y las personas que se encuentran hospitalizadas.cerrada cordones mujer Plateado punta Zapatos de tacón para con bajo con PU VogueZone009 Zapatos Redondos Bombas

 

 

Recomendaciones para la práctica clínica

 

Esta investigación ha demostrado que una red compleja de factores contextuales puede conducir a que se produzca una contención mecánica. Por lo tanto, la práctica clínica debe estar dirigida a implementar medidas que modifiquen todos estos factores para que, en lugar de contribuir a un aumento en la probabilidad de uso de la contención mecánica, tengan el efecto de reducirla. Es particularmente importante que se modifiquen los aspectos que se detallan a continuación.

 

Se ha encontrado un desajuste entre las reglas, prácticas y órdenes que los profesionales sanitarios deben implementar en los pacientes y la falta de recursos para hacerlo. Esta falta de coincidencia se debe a dos condiciones:

 

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Por un lado, debido a que atributos como el cuerpo y la psique del paciente no pueden transferirse a otro elemento (es decir, a otra persona), la variabilidad de estos atributos (caminar, saltar, correr, gritar, hablar, insultar, etc. .) tampoco se puede contener por un elemento regulador externo. Por lo tanto, cualquier regla o norma que aspire a regular la variabilidad en los atributos probablemente necesite el empleo de la fuerza física (es decir, contención mecánica). A modo de ilustración, los profesionales sanitarios no pueden contener los atributos de los pacientes cuando tienen que hacer cumplir una orden médica que dice que deben permanecer en su habitación durante el “tiempo libre”; los pacientes siempre pueden mover sus cuerpos y abrir la puerta, por lo que es decisión del paciente abandonar la habitación y así quebrantar la orden médica. Dado que los profesionales carecen de los medios para garantizar que un paciente permanezca en su habitación, si el paciente rompe la orden médica, el único medio disponible que tienen para hacer cumplir esa orden o regla es usar la contención mecánica. Por lo tanto, parece apropiado revisar la pertinencia de las reglas y normas destinadas a regular la variabilidad de los atributos, así como la correlación entre las reglas, normas y órdenes de las unidades de hospitalización que los pacientes deben seguir, y los recursos que tienen disponibles los profesionales a cargo para garantizar que se cumplan dichas normas y órdenes.Ital Hombro Bandolera Bolsa T157 De Modamoda Cuero Weiß HwxqOpC

 

Por otro lado, ya que los profesionales no pueden contener la variabilidad de los pacientes (es decir, su conducta), el único modo de regular su comportamiento evitando usar la contención mecánica es  “gestionarlo” negociando con ellos  “convenciéndolos”, etc. Para poder hacer esto, los profesionales necesitan capital (temporal, espacial, cognitivo, útil, social). Sin embargo, como se mencionó anteriormente, paradójicamente los profesionales con menos capital son aquellos que más tiempo pasan con los pacientes y los que están a cargo de hacer cumplir las normas y órdenes médicas en la unidad de hospitalización psiquiátrica. La razón de esto es que el capital y las responsabilidades se distribuyen entre los profesionales de acuerdo con su posición jerárquica. Los profesionales que tienen responsabilidades terapéuticas asignadas, como psicoterapia y prescripción de fármacos (psiquiatras), tienen más capital que aquellos que tienen responsabilidades de custodia, como revisar las pertenencias de los pacientes por razones de seguridad (auxiliares de enfermería). Esta distribución desigual de responsabilidades y capital entre los profesionales dentro del equipo de atención médica significa que aquellos con una posición jerárquica inferior tienen que centrarse en cuestiones de seguridad encaminadas a controlar el comportamiento del paciente para reducir el riesgo, a pesar de que carecen de los recursos para hacerlo. Para controlar el comportamiento de los pacientes, los profesionales que se encuentran en una posición jerárquica inferior solo pueden decir “no” o “espera hasta que llegue el médico” a las solicitudes de los pacientes, o usar medidas coercitivas, como la contención mecánica. Por esta causa, sería recomendable revisar las políticas que determinan la distribución de responsabilidades y capital entre los profesionales sanitarios: una redistribución del capital entre los sanitarios basada no solo en su posición jerárquica sino que también tenga en cuenta el tiempo pasado con los pacientes y el tipo de actividades que realizan con ellos, puede ayudar a los profesionales a disponer de más recursos para conseguir que las contenciones mecánicas sean menos necesarias. Del mismo modo, dado que todos los profesionales interactúan con los pacientes hasta cierto punto y que dicha interacción puede tener un efecto beneficioso o perjudicial para el paciente, sería apropiado reconocer el potencial papel terapéutico de todos los profesionales de la unidad. Cualquier actividad de las que se realizan en la planta de hospitalización puede implicar algún riesgo, por lo que todos los profesionales, independientemente de su posición jerárquica, deberían ser responsables de “mantener la planta segura”. Por lo tanto, la división del trabajo entre “responsabilidades terapéuticas” y “responsabilidades de seguridad” debe ser revisada y se debe proporcionar a todos los profesionales herramientas terapéuticas y de seguridad, así como asignarles a todos tanto responsabilidades terapéuticas como de seguridad. 

 

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Esta investigación ha encontrado también otro desajuste entre las reglas, normas y órdenes que los pacientes deben seguir y sus capacidades y recursos para hacerlo. En este caso, este desajuste proviene de varias condiciones.

 

En primer lugar, dado que le corresponde al paciente cumplir con las reglas que regulan la variabilidad de sus atributos, también es necesario evaluar si existe una correlación entre las normas de la unidad y las características o capacidades de cada paciente para seguirlas. Sería aconsejable adaptar las normas a cumplir en la hospitalización a las posibilidades y necesidades de cada paciente. Esto puede ser difícil porque no todas las normas institucionales son susceptibles de ser modificadas y adaptadas, por ejemplo, revisar las pertenencias por motivos de seguridad. Además, algunas excepciones para seguir las reglas pueden considerarse injustas (por ejemplo, la regla de que todos los pacientes deban despertarse a la misma hora). En este sentido, parece apropiado revisar en qué medida las reglas y normas institucionales son compatibles con el desarrollo de planes individuales que se puedan adaptar a las necesidades y recursos particulares de cada paciente.

 

En segundo lugar, la transferencia de capital de los pacientes a la unidad que se produce en el momento de su ingreso deja a los pacientes casi sin recursos y, por lo tanto, en una posición de dependencia en relación con los profesionales. Esto lleva a los pacientes a solicitar con frecuencia a los profesionales que les devuelvan sus recursos. Los profesionales pueden decir “no” por razones de seguridad u otras, lo que a su vez genera frustración en los pacientes y fatiga en los profesionales. 

 

Al mismo tiempo, esta distribución desigual de recursos también corresponde a una distribución desigual de responsabilidades entre pacientes y personal, hecho que produce pacientes ‘libres’ y profesionales ‘ocupados’. Esto puede causar una percepción diferencial del tiempo (aburrimiento en los pacientes y estrés en los profesionales) y una separación entre ambos, porque los pacientes están en sus habitaciones mientras los profesionales están en sus despachos o en las salas, lo que también puede reducir el tiempo que los pacientes y los profesionales pasan juntos. Esto, a su vez, puede generar un comportamiento perturbador en el paciente con el fin de llamar la atención de los profesionales y reducir aún más el tiempo que tendrían disponible para poder estar con los pacientes a fin de detectar y reconocer los signos de alerta temprana. 

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Por lo tanto, equilibrar la división de recursos y responsabilidades entre los pacientes y el personal puede ayudar a evitar una “cultura de seguridad fragmentada” (Goodman, 2003) en la que los problemas de seguridad son responsabilidad exclusiva de los profesionales y los pacientes están excluidos de contribuir a la construcción de un ambiente seguro. Del mismo modo, proporcionar recursos a los pacientes reducirá su necesidad de solicitar recursos de los profesionales y, en consecuencia, reducirá la frustración del paciente y la fatiga del profesional. Igualmente, involucrar a los pacientes puede contribuir a reducir su aburrimiento percibido y el estrés de los profesionales. Se puede prever que la introducción de estas medidas finalmente reduzca el conflicto y, por lo tanto, la necesidad de utilizar contenciones mecánicas.

 

En tercer lugar, existe una correlación entre un entorno impredecible y el sentido subjetivo de incertidumbre e inseguridad. Esto también es relevante para el uso de la contención mecánica como elemento que aporta “seguridad” o “certeza” ante la gestión de la incertidumbre y la inseguridad. Por lo tanto, es importante modificar todas aquellas prácticas que reducen la predictibilidad en la unidad de hospitalización, en otras palabras, es importante minimizar todo lo posible los cambios inesperados. 

 

Las fuentes de incertidumbre pueden ser significativamente diferentes para pacientes y profesionales. Con respecto a las medidas que pueden reducir la incertidumbre entre los pacientes, parece ser muy importante que les atiendan los mismos profesionales durante todo el período del ingreso, así como recibir actualizaciones inmediatas sobre las decisiones que se refieren a su tratamiento y que los horarios y reglas de la unidad se apliquen de forma coherente. En cuanto a las Ctm Pequeña Marrón De Chicca 100 Cartera Italia Mujer Fabricado Verdadera Mujer Moda Piel Con Tutto Bandolera En EqUxxw41medidas para aumentar la predictibilidad entre los profesionales, los aspectos principales se refieren a su propia seguridad laboral y estabilidad en su puesto, los cambios en los miembros del equipo de atención médica y la falta de control sobre los ingresos y altas de los pacientes. A la luz de esta investigación parece apropiado aumentar la seguridad laboral de los profesionales y mantenerlos en la misma unidad con turnos estables para que el equipo de atención médica cambie lo menos posible. Con respecto al ingreso y el alta del paciente, hasta ahora solo los psiquiatras pueden tomar estas decisiones, lo que significa que el resto de sanitarios no tiene control sobre el “grupo de pacientes”. Para evitar esto, sería aconsejable que las decisiones de admisión y salida se pudieran tomar por consenso entre todos los miembros del equipo. Además, dado que los nuevos ingresos son momentos de gran imprevisibilidad e incertidumbre para el paciente recién ingresado, los profesionales y los demás pacientes, sería aconsejable contar con un tiempo y lugar específicos para llevar a cabo la admisión de manera progresiva e incluir los familiares en el proceso.

 

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En cuarto lugar, parece que el sistema utilizado para transferirse información es fundamental para que los profesionales puedan tomar decisiones que respondan a las circunstancias reales de cada situación. La separación que existe entre las personas que detectan y transmiten información observada directamente, y quienes reciben dicha información e informan a los demás de sus decisiones (órdenes) para implementarlas, genera brechas frecuentes, retrasos y errores de transmisión. En consecuencia, pueden tomarse decisiones erróneas como resultado de recibir información incompleta, errónea u obsoleta. Las intervenciones basadas en información inadecuada pueden no ser efectivas o incluso ser contraproducentes, lo que a su vez puede conducir a situaciones de conflicto susceptibles de uso de contención mecánica. 

 

Parecería pertinente integrar la detección de información y los procesos de toma de decisiones lo más posible entre sí, evitando las lagunas de tiempo y espacio. Esto podría resolverse permitiendo que la persona que detecta la información tome y lleve a cabo las decisiones pertinentes. Sin embargo, esto podría ser difícil de implementar porque la posición jerárquica de cada persona en la unidad puede no cumplir con los criterios de quién puede tomar decisiones en situaciones de emergencia como las que provocan el uso de la contención mecánica.

 

En quinto lugar, otro aspecto importante se refiere al impacto emocional y el potencial de aprendizaje que supone cada situación de contención mecánica tanto en los pacientes como en los profesionales. Por lo tanto, realizar un debriefing después de una situación en la que se haya producido una contención mecánica es esencial para evaluar su impacto, y determinar qué pudo haber causado la situación y así aprender a prevenirlo en el futuro. Sin embargo, para garantizar que la sesión de debriefing se realice de forma adecuada, es importante que todas las personas involucradas en la contención mecánica estén presentes en dicha reunión y que una persona externa guíe el proceso. Las principales dificultades para implementar estas sesiones podrían ser que los profesionales que trabajan en la planta no puedan disponer del tiempo necesario para asistir a estas reuniones, y también que no todas las personas involucradas estén dispuestas a hablar abiertamente sobre el evento.

 

Por último, se ha encontrado que las características físicas de la unidad, como por ejemplo, su diseño, la calidad de los materiales, etc., son determinantes en los movimientos de las personas, sus posiciones, la visibilidad, la transmisión de sonido, etc. Esto es importante porque la estructura física de la unidad es el material contenedor de todo lo que ocurre dentro de él, por lo que es esencial que dicho material esté diseñado para aumentar su capacidad de contención tanto como sea posible. Es necesario que la arquitectura de la unidad garantice que no se transmitan estímulos disruptivos (por ejemplo, la visibilidad que genera la reacción del paciente, la transmisión del sonido que evita que alguien encuentre un lugar tranquilo para calmarse) y que los materiales utilizados no sean potencialmente dañinos (por ejemplo, es mejor usar material irrompible o paredes blandas). Otro elemento importante a considerar es la presencia de “habitaciones confort”, pero debido a que este estudio no se enfocó en el aislamiento y a que la percepción de los profesionales de la necesidad de tales lugares varió mucho en este estudio, no nos ha sido posible evaluar su utilidad. 

 

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